AUB讲义37丨有排卵的AUB伴子宫内膜

病例问答

妇科内分泌

提问：

患者31岁，产后11个月，未哺乳，体质指数24kg/m2。子宫增大，反复阴道不规则流血，子宫内膜增厚，最厚约为2.5cm，行诊刮术，诊刮探宫腔深10cm，术后病理结果为分泌期子宫内膜，子宫内膜息肉。间断刮宫2次，但诊刮完后，很快子宫内膜生长至2.0cm。月经第3天性激素检查FSH7.34mIU/ml，LH5.43mIU/ml，E?36pg/ml，P0.5ng/ml，T0.45ng/ml，PRL17.10ng/ml。于3个月前宫腔内放置曼月乐环，后一直阴道少量出血，加用优思明止血后仍有少量阴道流血。停用优思明后5天左右月经来潮，现仍有少量阴道流血，B超提示子宫增大，内膜1.2cm，节育器下移。请问下一步该如何处理？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

首先来了解几个概念：

（一）子宫内膜息肉相关内容

1、子宫内膜息肉的组织类型分为：一般形态和特殊类型。

一般形态：

（1）功能性息肉：来源于成熟子宫内膜，随月经可有周期性变化，可以部分或全部自行脱落，一般不需要治疗。

（2）非功能性息肉：来源于未成熟的子宫内膜，仅少部分保持基底内膜形态，大部分在雌激素作用下持续增生。因其根部较致密，诊刮时难以彻底刮除，需要宫腔镜下息肉电切术治疗。

特殊类型：

（1）腺肌瘤样息肉：子宫内膜息肉内含有平滑肌成分。

（2）他莫昔芬相关息肉。

（3）老年性息肉：常表现不同程度增生，也可伴上皮萎缩，间质纤维化。

（4）混合性子宫内膜/颈管内膜息肉：发生于子宫体下段，可见宫颈内膜及宫体内膜两种腺上皮。

由于25%的息肉可自然消退，尤其是＜1cm的小息肉，所以子宫内膜息肉并不是都需要治疗的。

但是以下情况需要宫腔镜下切除息肉：对于有临床症状、有子宫内膜增生或子宫内膜癌危险因素的绝经前女性，即使无症状的息肉也需要切除；对于息肉大于1.5cm、多发息肉、息肉脱垂、不孕的女性，也建议切除子宫内膜息肉；对于绝经后女性，所有子宫内膜息肉都应予切除（但也有建议对于绝经后出现不规则出血的子宫内膜息肉才需要切除，而无症状的息肉由于恶性可能性低，可期待疗法）。

（二）子宫肌层肥大

子宫肌层肥大又称弥漫性子宫肥大症，是划分在异常子宫出血中的未分类AUB-N病因中。是指子宫均匀增大，肌层厚度超过2.5cm以上，属子宫非肿瘤性增大，常伴有不等程度的异常子宫出血。连续多次宫内妊娠或分娩，长期慢性子宫炎症引起子宫肌纤维、结缔组织增生均可导致本病的发生。所以患者多为经产妇。妇科检查：子宫均匀增大，质地较坚韧，表面无凹凸不平。本病的出血控制原则仍是以内膜萎缩减少出血为主。

（三）分析此病例

患者反复阴道不规则流血，子宫内膜反复增厚，子宫较大，诊刮2次，均为分泌期子宫内膜、子宫内膜息肉，说明患者有排卵，结合反复子宫内膜增厚，则考虑不规则出血与子宫内膜息肉和子宫增大有关。而子宫内膜息肉除了功能性息肉能诊刮出来以外，其余类型由于其根部较致密，表面光滑，诊刮时难以彻底刮除，需要宫腔镜下息肉切除术治疗。况且患者子宫增大，需要做宫腔镜明确诊断，排除器质性病变。

患者宫腔内已放置曼月乐，曼月乐可用于子宫内膜息肉切除术后预防复发的使用，但是在没有切除子宫内膜息肉时，放置效果不好，不能使息肉消除。

故目前建议：做宫腔镜明确是否存在子宫内膜息肉及其它病变，如果存在子宫内膜息肉，需要做息肉电切术，术后由于患者子宫偏大，脱环几率高，则需要使用GnRH-a，待子宫缩小后，宫腔内放置曼月乐。也可以在排除避孕药的禁忌证后，选择口服复方短效避孕药，如达英-35、妈富隆、优思明，从而预防子宫内膜息肉的复发。

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