郎景和子宫内膜异位症的诊治指南专家解

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子宫内膜异位症（内异症）是常见的妇产科问题之一，是一组综合征、一种慢性病。《中华妇产科杂志》年第3期发布的"子宫内膜异位症的诊治指南"推动了内异症的规范化诊治，兼顾了各方面的技术发展，特别是在疼痛、包块和不孕的处理上都有新意，也对手术、深部浸润型内异症（DIE）、恶变及术后管理都有深入的阐述。鉴于此，我们又组织了一些专家进行有重点的、细腻化的解读，供同道们参考。

本指南解读涵盖内异症相关疼痛、盆腔包块、不孕、内异症的手术治疗、内异症的药物治疗、内异症治疗后的管理、盆腔外内异症、内异症恶变、子宫腺肌病等内容，本文仅就药物治疗部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华妇产科杂志年第12期。

内异症的药物治疗

内异症药物治疗的目标是缓解疼痛症状，改善生育能力，术后长期管理，延缓症状复发。目前可供选择的药物主要有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及GnRH-a共五大类。

非甾体类抗炎药，可以抑制前列腺素的合成，直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。给药时机掌握良好有助于加强疗效，如月经来潮前24~48h前给药，止痛效果明显增强。如果疼痛仍未缓解，或者效果不满意，应该予进一步的治疗。该类药物的不良反应主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。

复方口服避孕药是治疗内异症相关疼痛的一线用药，疗效明确、安全性好、费用低，适合长期使用，控制轻~中度痛经的疗效明显。观察性研究显示，口服避孕药治疗内异症相关疼痛的疗效明确，可以明显提高患者痛经、性交痛、非经期疼痛、大便痛等的缓解率。对于年龄16岁的青少年内异症患者，口服避孕药也是安全和有效的，常与非甾体类抗炎药联合应用，以便更好地控制内异症相关疼痛。对青少年的身高、体质量及近期体脂百分比无明显影响。因此，对于青少年和暂时没有生育要求的育龄期年轻女性，复方口服避孕药是较为理想的药物治疗方式。

孕三烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素，为临床治疗内异症的主要药物之一。其使用方式为口服，使用方便。一般疗程为6个月，疗效显著，作用稳定。孕三烯酮的不良反应主要表现为高雄激素症状，如多毛、痤疮、脂溢性皮炎和嗓音变粗等，还有体质量增加、血脂异常、肝功能异常、不规则出血和情绪变化等，不利于患者的耐受及长期使用。

GnRH-a为人工合成的十肽类化合物，其作用与天然的促性腺激素释放激素（GnRH）相似，因其与垂体GnRH受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性低，故其活性较天然的GnRH高数十倍甚至数百倍，长期连续应用则垂体的GnRH受体被耗尽，造成体内低雌激素状态，出现暂时性绝经。目前常用的GnRH-a类药物有亮丙瑞林（leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（tryptorelin）等。目前GnRH-a类药物不仅药品种类多样，剂型也多样，包括粉针剂、双腔预充式、皮下埋植剂等，针剂是每28天应用1针。因此在选用不同药品时应考虑给药、保存及患者的接受程度。

GnRH-a对治疗内异症的近期疗效已经得到公认，被认为是内异症药物治疗的"金标准"药物。GnRH-a可以有效缓解疼痛，特别是中~重度疼痛，也可以用于延缓术后疼痛及囊肿的复发。同时，GnRH-a的预处理可以使接受IVF治疗的内异症不孕患者受益。

GnRH-a的主要不良反应为低雌激素引起的围绝经期症状及骨质疏松症状。GnRH-a可使机体处于低雌激素状态，产生绝经期症状，如：潮热、阴道干燥、性欲缺乏、情绪不稳定、睡眠障碍。长期应用可导致骨密度下降，应用6个月以上，因为低雌激素水平，可致平均骨量丢失达4%~6%。年指南中对于GnRH-a的不良反应依然提出了反向添加方案，新增了联合调节概念及方案，并指明了两个方案不同的侧重点。长期使用GnRH-a依然推荐反向添加方案以维持疗效，降低潜在的不良反应；联合调节则用于在不改变雌激素水平的前提下，有效改善绝经症状。

地诺孕素是新一代的孕激素制剂，可直接抑制子宫内膜间质细胞增殖，减少芳香酶、环氧化酶2及前列腺素的合成，从而抑制内异症病灶的发生发展，抑制疼痛。地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势，对肝脏功能影响小，是内异症长期药物治疗的新选择。

另外，也有一些有前景的新药，包括芳香酶、促性腺激素释放激素拮抗剂、抗血管生成等药物。

内异症作为1种育龄期妇女的疾病，其生物学特性决定了临床症状的迁延性和反复性，因此，保守性的药物治疗对于缓解内异症的症状，术后长期管理，预防或减少复发具有十分重要的作用。截至目前，关于内异症的药物治疗仍有很多临床存在的问题未得到答案，例如如何延长药物使用的期限，以便达到对内异症患者长期甚至终生管理的目标；各种药物联合或序贯使用的策略以及长期使用的不良反应和监测等，都有待高质量的临床研究提供证据。治疗方案力求个体化、阶梯化，并充分考虑药物的不良反应。随着内异症发病根源的揭示，"源头治疗"可能会成为调节卵巢功能、限制异位内膜生长、抑制疾病复发和减少药物不良反应的重要策略。

本文来源：选自《中华妇产科杂志》,,52(12):-.