冯力民子宫腺肌病的宫腔内治疗

著名白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/

来源

中华医学信息导报

年7月12日第33卷第13期

排版

宫腔频道

子宫腺肌病（AM）是育龄女性的常见疾病，其特点为痛经、异常出血和不孕，严重影响患者的正常生活。AM的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、期待治疗及辅助生育治疗，宫腔镜检查可作为AM辅助诊断的一种手段。

AM概述

AM在育龄女性中的患病率高达70%，由于各种原因子宫切除术后病理确诊AM的比例在20%~30%。AM的主要症状为痛经、异常出血和不孕。

AM的辅助诊断包括B超、磁共振成（MRI，辅助诊断价值最高）、子宫腔造影、内窥镜检查（宫腔镜、腹腔镜）、血清糖类抗原水平等。该病的诊断金标准可定义为肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，常处于增生期，但局部区域可有分泌改变。宫腔镜下显示，子宫肌层内可见散在的内膜岛。AM的临床特点为：（1）子宫肌层肥厚致子宫增大；（2）病灶常与子宫内膜基底层相连；（3）妇科检查时与子宫肌瘤不易区分（子宫肌瘤的发病为46%~50%）；（4）局限性病灶使局部肌层肥厚，在子宫肌壁间形成结节（子宫腺肌瘤），似子宫肌瘤；（5）随卵巢激素变化，病灶周期性脱落，出血（囊性子宫腺肌病）和痛经；（6）其中有0.7%~1.0%的低恶变率。

AM的宫腔镜检查

1.宫腔镜检查

采用宫腔镜对AM患者进行检查，可见子宫腔增大、异常腺体开口、紫蓝色斑点、喇叭花样结构，但这些特点又仅限于AM病变紧邻子宫内膜表面者。宫腔镜是辅助诊断AM的主要

手段，可直视宫腔内部并能在直视条件下行活检。由于宫腔镜的视野只局限于子宫内膜表面，因此不能作为AM的确诊手段。在宫腔镜诊断下，可见清晰的增生血管、外表深蓝或巧克力色囊性出血灶及宫腔内病灶纤维囊性改变（3~5次宫内出血后出现）。

所以，宫腔镜诊断内膜血管异常分布，特有的表现为平均内膜表面积增加、内膜总表面积增加、毛细血管数量增加。由于宫腔镜活检标本对AM的诊断没有统一标准，在宫腔镜检查中及标本上见到以下三种现象则有极大可能为AM，但不能直接诊断：（1）不规则的黏膜下肌层（螺旋或纤维状）；（2）肉眼可见正常肌层结构扭曲；（3）肌壁间可见腺肌瘤。

2.经宫颈子宫内膜电切术与子宫腺肌病

笔者曾于年发表文章指出，经宫颈子宫内膜电切术（TCRE）与AM存在一定联系，

宫腔镜术中发现灌流液和组织汽化气体渗入肌壁形成特殊影像可以作为AM的辅助诊断，来指导术后处理。TCRE术中子宫肌层内会出现云雾状强回声，该方法敏感性63.6%，特异性为%。

3.宫腔镜下子宫壁活检

宫腔镜下采用子宫壁活检用来诊断AM时，主要是切除在子宫肌壁上约2cm长、3~5cm深的肌条，经组织病理学检查后66%的患者能够被诊断AM，同时判断其侵及深度，并且侵入深度与术后效果相关：若＜2.5cm（浅表腺肌病），则TCRE术后效果好；若＞2.5cm（深部腺肌病），则术后需要再次行TCRE，甚至还需切除子宫。

AM的治疗

AM的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、期待治疗及辅助生育治疗，须依据患者的症状、年龄、生育要求进行治疗。遵循的治疗原则为对症止痛、根治切除，促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）可用于缓解症状。

1.药物治疗

AM药物治疗可选用甾体类药物的宫腔内用药，常见药物有含达那唑节育

器（Danazolmg），其能有效治疗经量减少和减轻痛经；还可以放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），其对痛经及月经过多均有效。

（1）LNG-IUS治疗LNG-IUS为纵臂释放药物，两个横臂需要挂在两侧输卵管开口处以避免环脱落，可以每日释放20μg左炔诺孕酮。与TCRE比较，LNG-IUS与TCRE疗效相当，均可以明显减少经血量，改善生命质量。与热球内膜切除术比较，两者效果相当，均能明显减少经血量。尽管如此，对于AM患者，单纯LNG-IUS治疗优势会效果不佳，还可能因为大量出血造成LNG-IUS脱落。一项非盲、随机对照试验研究发现，宫腔镜子宫内膜去除术（EA）的AM患者，术后放置LNG-IUS患者的闭经状态、持续痛经及二次手术方面均优于不放置LNG-IUS的对照组。该研究说明，EA后一定要放置LNG-IUS来限制AM的发展。随访发现，EA+LNG-IUS治疗后患者满意率达到96%。重点预防和治疗LNG-IUS的出血和脱环的不良反应，应该术前和术后充分有效地辅助进行GnRh-a治疗。

（2）注射用醋酸曲普瑞林治疗指南推荐，对不同情况的腺肌病应采用不同的GnRh-a的方案（表1）。

注射用醋酸曲普瑞林的作用机制为：下丘脑-垂体-性腺轴反馈机制；持续与G受体结合；女性体内作用途径，通过垂体脱敏作用有效地降低雌二醇（E2）水平。使用GnRh-a后患者出现一定更年期症状，影响生命质量，因此在给予GnRh-a同时，可同时给予莉芙敏进行治疗，以缓解和控制更年期症状。注射用醋酸曲普瑞林作用机制明确，表现为注射用醋酸曲普瑞林持续竞争性地占据垂体GnRH受体；持续作用于垂体，导致垂体脱敏；抑制促性腺激素（FSH、LH）释放；进而抑制性腺分泌性激素；注射用醋酸曲普瑞林缓释剂型持续稳定将E2维持在去势水平。注射用醋酸曲普瑞林治疗方案和临床获益明显。注射用醋酸曲普瑞林在AM中的应用有如下四方面：术前应用可以缩小子宫，易化手术；术后应用可以改善疼痛，减少复发；单纯药物应用可以改善痛经，缩小子宫；辅助生殖技术（ART）的应用可以降低周期取消率，提高继续妊娠率。①术前应用GnRh-a方案：术前在月经第一天注射GnRh-a，隔28d注射1次，共2~3次，停药后1个月内进行手术，发现使用GnRh-a后子宫明显缩小易化手术，减少术中出血量。②术后联合GnRh-a方案：AM病灶剔除术后，联合GnRh-a治疗，在术后第一次月经来潮第3~4天进行GnRh-a治疗，每隔28d注射1次，根据情况共注射2~6次，可有效预防术后肉眼看不到的AM病灶。研究发现，术后联用GnRh-a能够有效改善患者疼痛，减少复发。③GnRh-a联合LNG-IUS方案：GnRh-a联合LNG-IUS治疗大子宫腺肌病（测宫腔长度≥10cm），接受GnRh-a注射3.75mg，每4周1次，至测量宫腔深度≤9cm时，由专人放置LNG-IUS。此种方案可以改善痛经，缩小子宫。④ART中GnRh-a预治疗：在超长方案中，可以降低周期取消率，提高继续妊娠率。

综上所述，注射用醋酸曲普瑞林治疗AM更全面，满足多种需求，术前应用缩小子宫，易化手术，术后使用和联合其他药物可以改善疼痛，术后应用减少复发，1年复发率由46.7%降至16.7%，联合LNG-IUS可以改善痛经，缩小子宫。GnRh-a超长方案可降低周期取消率，提高继续妊娠率。

2.手术治疗

AM手术治疗包括保守性手术，如子宫腺肌瘤挖除术、阻断血流、子宫动脉栓塞、腹腔镜子宫动脉结扎术以及EA；根治性手术，如子宫切除术。AM的宫腔内治疗，即子EALNG-IUS治疗。对于有生育要求的AM患者，保守性手术能够取得很好的疗效。

（1）子宫内膜去除术：历经发展，EA目前有两代（图1）。EA手术的目标是减少患者月经期出血，希望手术后可以有效且不可逆地去除子宫内膜层、基底层及子宫浅肌层。

（2）第一代子宫内膜去除术：主要包括以下三种手术方式：①经宫颈子宫内膜电切术以高频电为能源切除子宫内膜；②滚球子宫内

膜去除术以高频电凝固、汽化子宫内膜；③激光子宫内膜去除术以YAG激光导入宫腔使组织凝固、汽化、炭化。TCRE手术指征为：患者月经过多，具有轻度AM（肌层浸润＜2.5mm）。夏恩兰教授的文献报道，28

例患者在TCRE术后，93%患者术后满意，术前痛经的患者术后有77.8%痛经消失。EA后再度手术的高危因素包括年轻、子宫后倾和AM。

对于AM的宫腔镜手术，操作过程中要注意以下技巧：采用药物进行预处理、使用B超监护、切除病灶部位足够的深度、汽化电极以加强电凝效果，预防子宫穿孔以及术后应用药物进行辅助治疗。

宫腔镜手术的评估指标为：①患者术后痛经症状明显缓解、减轻或消失；②患者月经量减少的程度；③患者贫血程度及症状的纠正；④部分患者由于患病产生性交痛、月经周期缩短及经期长而影响性生活，所以还评估患者术后恢复正常性生活的时间。虽然EA手术具有很多优势，但在EA的临床实践中也一直存在争议和探讨：临床认为痛经和出血是AM同时/单独预测TCRE/EA长期成功率的指标。Raiga等强烈建议以痛经症状和体征为主的AM患者不要行TCRE，而David等更赞成术前排除痛经和或子宫内膜异位症的病例。

这些争议存在的原因，归结起来如下：Mints等发现11%AM患者在术后出现痛经和/或腹痛，他们认为可能与子宫腺肌病有关。由于EA手术对子宫肌层的创伤可能导致29%的患者术后出现AM，因此AM除典型三联征外很难确诊。此外，患者术后腹痛加重是原有腺肌病加重还是手术所致的问题仍有待探讨。

（3）第二代子宫内膜去除术：自年来，经过20多年的发展，临床上出现了近20多种二代内膜去除术，包括子宫内膜热球剥除术和内膜电切术。研究发现，这两种手术方案适用于轻度AM。

（4）子宫内膜整体去除术：子宫内膜整体去除术与TCRE治疗子宫异常出血的两年、多中心随机对照试验显示，例患者术后宫腔消融很好，该方法已获原国家食品药品监督管理总局批准，用于临床。

对AM的宫腔内治疗，首都医科医院妇产科有一套规范的操作流程（图2）：对患者出血的治疗，可以在肌肉注射GnRh-a三次后再放置LNG-IUS以防止被冲

掉；对患者痛经的治疗，只放LNG-IUS。若想要同时治疗患者出血和痛经，就要采用EA+LNG-IUS的治疗方案。只要没有孕激素的禁忌证，都可以放置LNG-IUS。

其他子宫腺肌瘤

1.子宫腺肌瘤

子宫腺肌瘤病为常见病，发病率5%~70%，平均发病率为20%~30%。该病的特点是异位的子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层MRI表现为连接带的弥漫或局限性的增厚，局部信号强度降低，子宫腺肌病（瘤）可以有充满血液的囊性部分，异位腺体和出血一般很好，呈小点状。该病的手术要点是与宫腔切平。

2.囊性子宫腺肌病（瘤）/腺肌病性囊肿

囊性子宫腺肌病（瘤）/腺肌病性囊肿是AM的罕见类型，表现为大量的腺囊性改变和出血，痛经重。临床特点为：超声显示囊壁内有液性暗区，早期一般无症状，病情加重时可引起痛经及慢性盆腔痛。较大的囊性腺肌病甚至会自发破裂。诊断方式为超声和磁共振成像。该病可能是由于既往子宫手术后诱发，可采用宫腔镜或者腹腔镜治疗。宫腔镜治疗时，B超监护便于囊腔定位。经阴道超声提示下宫腔双极电切除了囊性变的组织，病理检查结果显示为典型囊性子宫腺肌病。如果该腺肌瘤与宫腔相通，则选用宫腔镜除；若不相通，则采用腹腔镜的方式。

3.息肉样腺肌瘤

该病较为少见，息肉间质内含有平滑肌纤维，属于非典型息肉样腺肌瘤，偶伴腺上皮非典型增生，具有低恶性潜能和潜在的复发性，可发展为子宫内膜样腺癌。B超检查下可见宫颈粘连、宫腔积液、宫内占位。切除病灶后，病理检测结果为腺肌瘤样息肉改变。

4.囊性腺纤维瘤

患者出现痛经和异常的子宫出血时，对于有生育要求的患者，应采用去除宫腔内病灶的办法治疗，切开突进宫腔的病灶部分，排出巧克力样液体后囊壁用滚球电极破坏，术后采用GnRh-a治疗，积极助孕。

AM是育龄女性的常见疾病，发病率高，痛、血、孕是其主要症状。宫腔镜检查是AM辅助诊断的一种方法，AM治疗方法包括GnRh-a短期或围术期药物治疗、LNG-IUS长期药物治疗、子宫内膜去除术保守手术治疗，以及期待治疗和辅助生育治疗。AM治疗过程应该遵循规范的治疗流程，选择时充分注意个体化诊治。

长按识别